喊了多年的“醫(yī)藥分開”，將在2017年全面推進(jìn)，能否真正落地還不明朗。3月28日，全國(guó)醫(yī)改工作電視電話會(huì)議做出部署，指出目前還有三分之一的地級(jí)以及以上城市，沒(méi)有取消公立醫(yī)院藥品加成，今年7月底前，各地應(yīng)出臺(tái)實(shí)施方案，并于9月30日前全面推開公立醫(yī)院綜合改革，全面取消藥品加成。

藥品加成源自2006年發(fā)改委等部門下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)價(jià)格秩序的意見》，該文件允許縣及縣以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在銷售藥品時(shí)以購(gòu)進(jìn)價(jià)為基礎(chǔ)，順價(jià)不超過(guò)15%的加價(jià)率賣給患者。長(zhǎng)期以來(lái)，藥品加成是醫(yī)院收入的主要來(lái)源之一，業(yè)界普遍認(rèn)為，公立醫(yī)院收入藥占比達(dá)45%以上。

取消藥品加成后，根據(jù)年初國(guó)務(wù)院發(fā)布的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》，醫(yī)院收入的損失將通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、加大政府投入、醫(yī)院降低運(yùn)行成本等途徑補(bǔ)償，以此遏制濫開藥、開貴藥現(xiàn)象。其中，以“總量控制”為原則，將不合理的藥品、耗材費(fèi)用降下來(lái)，把部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提上去，被視為最主要的改革路徑，即國(guó)家衛(wèi)計(jì)委多次提及的“騰籠換鳥”。

多省市擬調(diào)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

據(jù)財(cái)新記者不完全統(tǒng)計(jì)，截至3月29日，已有天津、浙江、陜西、吉林等至少16個(gè)省市出臺(tái)了推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的實(shí)施方案。這些方案大多提及，對(duì)于公立醫(yī)院取消藥品加成后的收入虧損，80%－90%由調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格彌補(bǔ)，10%通過(guò)加大財(cái)政投入解決，10%由公立醫(yī)院降低運(yùn)行成本，自己內(nèi)部解決。

以吉林省為例，該省于2月發(fā)布的《推進(jìn)城市公立醫(yī)院綜合改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的指導(dǎo)意見》表示，取消藥品加成后的補(bǔ)償額度，按合理收入確定，原先藥品加成低于15%的，按實(shí)際加成率計(jì)算，高于15%的按15%的加成率計(jì)算，原則上補(bǔ)償總額與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整額度基本持平。

具體醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整幅度和涉及項(xiàng)目，各省市規(guī)定不同，但總體方向是降低大型設(shè)備檢查、治療及檢驗(yàn)的費(fèi)用，提高診查、床位、護(hù)理、手術(shù)等能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，這部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格曾長(zhǎng)期人為壓低，難以調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。

比如深圳市衛(wèi)計(jì)委副主任劉堃介紹稱，深圳第一階段擬降低CT、MRI等252項(xiàng)大型設(shè)備檢查治療項(xiàng)目?jī)r(jià)格，平均降價(jià)幅度為20%，同時(shí)調(diào)整357項(xiàng)4級(jí)手術(shù)類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，平均提價(jià)幅度為50%，如人工椎間盤植入術(shù)從2500元提高到3750元，乳腺癌根治術(shù)從2000元提高到3000元。

醫(yī)藥能否分開

各省市擬全面取消藥品加成，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格之前，江蘇、廣東等省市曾率先展開探索。江蘇省從2015年起，開始推行城市公立醫(yī)院藥品零差率，廣東省則早在2013年左右，就選取部分醫(yī)院展開試點(diǎn)，但“醫(yī)藥分開”的效果極為有限。

有些地方給醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償沒(méi)有到位，醫(yī)院的逐利動(dòng)機(jī)仍然強(qiáng)烈。而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整仍由主管部門決定，其能補(bǔ)償?shù)尼t(yī)院實(shí)際虧損額度存疑。在政府財(cái)政補(bǔ)償與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整效果均不可控的情況下，廣東、江蘇等地方的一些醫(yī)院試圖通過(guò)藥房托管，消化取消藥品加成后的收入虧損。

藥房托管是指，醫(yī)院通過(guò)協(xié)議，把藥房托管給醫(yī)藥企業(yè)經(jīng)營(yíng)和管理，由企業(yè)負(fù)責(zé)藥品采購(gòu)、銷售，支付藥房?jī)?nèi)員工薪酬，但所有權(quán)仍歸醫(yī)院所有，企業(yè)所得利益，也需通過(guò)托管費(fèi)的形式部分返還給醫(yī)院。

有業(yè)內(nèi)人士預(yù)計(jì)，隨著藥品零差率改革的推進(jìn)，選擇把藥房托管出去的醫(yī)院會(huì)更多。對(duì)醫(yī)院而言，藥品零差率使醫(yī)院只能以進(jìn)價(jià)把藥賣給患者，明面上沒(méi)有利潤(rùn)空間，藥房托管給企業(yè)后，不僅設(shè)備、人員等成本由企業(yè)承擔(dān)，還能獲得托管費(fèi)作為收入，不失為一種較優(yōu)選擇。

但中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)調(diào)研部副主任鄭莉麗曾對(duì)財(cái)新記者表示，藥房托管不是真正的“醫(yī)藥分開”，實(shí)際上醫(yī)院收入和托管企業(yè)的盈利相關(guān)聯(lián)，更傾向于放松對(duì)醫(yī)生濫開處方行為的約束，醫(yī)療賄賂、藥價(jià)虛高等問(wèn)題不會(huì)得到實(shí)質(zhì)性的解決。

醫(yī)院處方壟斷難破

醫(yī)療界普遍認(rèn)為，“醫(yī)藥分開”實(shí)質(zhì)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生收入與藥品銷售收入脫鉤，醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為不受藥品收入利益的影響。從美國(guó)等國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)處方的壟斷，讓社會(huì)零售連鎖藥店而非醫(yī)院藥房成為患者獲得藥品的主要途徑，是實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分開”的有效路徑。

但縱觀醫(yī)改多年的舉措，放開患者憑處方到社會(huì)零售連鎖藥店購(gòu)藥，始終進(jìn)展緩慢，一方面有些醫(yī)院限制處方外流，另一方面具有醫(yī)保資格的藥店數(shù)量有限，報(bào)銷比例也不高。2012年，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)正推進(jìn)藥品零差率之時(shí)，商務(wù)部曾動(dòng)議，試點(diǎn)關(guān)閉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥房，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥房社會(huì)化，讓“醫(yī)”和“藥”徹底分業(yè)。但據(jù)一名醫(yī)藥界人士透露，該動(dòng)議遭到了當(dāng)時(shí)衛(wèi)生部反對(duì)。

而“醫(yī)藥分業(yè)”的現(xiàn)實(shí)阻礙還在于，當(dāng)下以公立醫(yī)院主導(dǎo)的醫(yī)療體系存在諸多不合理之處。一方面，許多學(xué)者表示，80%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為公立醫(yī)院，每家醫(yī)院能獲得的財(cái)政投入始終有限，剝離藥品收入后，如何在即體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，又不使患者負(fù)擔(dān)過(guò)重的前提下，解決醫(yī)院的收入來(lái)源是個(gè)問(wèn)題。另一方面，許多連鎖藥店管理者曾對(duì)財(cái)新記者表示，醫(yī)藥即便能分業(yè)，由于公立醫(yī)院處于壟斷地位，還可能通過(guò)扣押門診外用藥回款來(lái)威脅企業(yè)。

2017年1月，國(guó)務(wù)院曾發(fā)布《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》，提到要“探索醫(yī)院門診患者多渠道購(gòu)藥模式”，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照藥品通用名開具處方”，“不得限制處方外流”。但不少醫(yī)藥界人士認(rèn)為，在公立醫(yī)院收入機(jī)制和壟斷地位難以突破的情況下，醫(yī)和藥難以分開。